El uso de laparoscopia para la colocación de la derivación de VP puede disminuir la tasa de fallas de derivación distal

Los investigadores realizaron un ensayo clínico controlado aleatorizado prospectivo en el Hospital de la Universidad de Bern en Suiza para comparar un procedimiento laparoscópico con una minilaparotomía para la inserción de un catéter peritoneal durante la cirugía de derivación ventriculoperitoneal (VP). El factor decisivo era la tasa de mal funcionamiento de la derivación. Aunque las tasas generales de falla de derivación no difirieron sustancialmente entre los pacientes en los dos grupos de cirugía, los autores identificaron una reducción significativa en la tasa de falla de derivación distal (abdominal) en pacientes en los que se utilizó laparoscopia. Los hallazgos detallados del ensayo clínico se informan y discuten en "Colocación de la derivación ventriculoperitoneal asistida por la elparoscópica: un ensayo controlado prospectivo aleatorizado" de Philippe Schucht, MD, Vanessa Banz, MD, PhD y colegas, publicado hoy en línea, antes de la impresión, en la revista de Neurosuryurirgery de Neurosurirgery

Antecedentes: Hydrocephalus es una condición en la que existe una acumulación excesiva del líquido cefalorraquídeo (LCR) en las cámaras del cerebro conocidas como ventrículos. Si se deja sin corregir, el exceso de CSF puede ejercer presión sobre las estructuras cerebrales críticas, lo que hace que el paciente experimente déficit cognitivos, visuales o motores; convulsiones; o incluso la muerte. Las derivaciones ventriculoperitoneales (VP) se colocan con frecuencia para redirigir el exceso de CSF lejos del cerebro y hacia la cavidad peritoneal en el abdomen, donde el cuerpo puede absorberlo. La mayoría de las derivaciones VP consisten en un catéter que se coloca en uno de los ventrículos en el cerebro, una válvula unidireccional que aleja el exceso de CSF de los ventrículos, y un segundo catéter colocado debajo de la piel que lleva este exceso de líquido a la cavidad peritoneal.

La colocación de una derivación VP es una operación de dos partes. Además de la cirugía a la cabeza, donde se colocan el catéter ventricular y la bomba, se debe hacer una incisión en el abdomen para la colocación del extremo del catéter peritoneal. El enfoque de este estudio se encuentra en dos procedimientos abdominales: mini-la-laparotomía, que implica cirugía abierta, y un enfoque laparoscópico, un procedimiento menos invasivo en el que se realiza un pequeño agujero de punción a través del cual se inserta el final del catéter peritoneal en la cavidad peritoneal y se coloca con la ayuda de una pequeña cámara laparoscópica.

Estudio de presente: Los autores afirman que 120 pacientes adultos fueron asignados al azar para someterse a un procedimiento laparoscópico o mini-laparotomía para la inserción de un catéter peritoneal durante la cirugía de derivación VP inicial o revisada para Hydrocephalus. Los datos se recopilaron alrededor del momento de la cirugía y 6 y 12 meses después. El punto final primario de este estudio fue la tasa general de mal funcionamiento de la derivación (falla o complicación relacionada con cualquier parte del sistema de derivación) a los 12 meses después de la operación. Los puntos finales secundarios incluyeron la tasa general de mal funcionamiento de la derivación a las 6 semanas y 6 meses después de la operación, la tasa de mal funcionamiento de la derivación distal (falla o complicación relacionada con el catéter peritoneal) en los tres puntos de tiempo, la duración de la operación y la estadía en el hospital, y la tasa de morbilidad.

Los hallazgos de estudios retrospectivos anteriores habían indicado la superioridad de la colocación de la derivación laparoscópica sobre la mini-laparotomía en la tasa de mal funcionamiento de la derivación distal (y en consecuencia la tasa general de mal funcionamiento de la derivación), así como las duraciones de la cirugía y la hospitalización. Los autores realizaron este ensayo clínico prospectivo para recopilar evidencia más fuerte para corroborar o negar estos hallazgos anteriores y para determinar qué procedimiento de colocación de derivación podría ser superior.

En el presente estudio, la tasa general de mal funcionamiento de la derivación a las 6 semanas después de la operación fue significativamente mayor en pacientes que se sometieron a mini-laparotomía. Sin embargo, al final del período de seguimiento (12 meses), la diferencia en el mal funcionamiento general de la derivación entre los dos grupos de cirugía ya no era significativa. El mal funcionamiento general de la derivación ocurrió en el 18.3% de los pacientes que se sometieron a mini-laparotomía y el 15% de los pacientes que se sometieron a la colocación de la derivación laparoscópica (P = 0.404). No hubo diferencias significativas en las duraciones de la cirugía y la hospitalización, o en la necesidad de un manejo del dolor entre los dos grupos de pacientes; Sin embargo, los autores informaron "una tendencia hacia menos infecciones y tiempos de operación más cortos en la cohorte laparoscópica".

Lo que fue significativo, sin embargo, fue la diferencia en el mal funcionamiento de la derivación distal. No hubo un caso de mal funcionamiento de la derivación distal (0%) en el grupo de colocación de la derivación laparoscópica, mientras que hubo cinco casos de este tipo (8%) en el grupo de minilaparotomía (P = 0.029). El mal funcionamiento de la derivación distal resulta de la malposición del catéter peritoneal durante la cirugía o el movimiento posterior del catéter lejos de su posición adecuada. Ninguno ocurrió en el grupo de colocación de la derivación laparoscópica.

Cuando se le preguntó sobre el mensaje de comida para llevar del estudio, el Dr. Schucht declaró que "el uso de laparoscopia para la colocación de la derivación del VP puede disminuir la tasa de fallas de derivación distal y es una alternativa elegante y factible al enfoque de minilaparotomía estándar".